Kaiserschnitt auf Wunsch

Wer wünscht sich Was? Die Wunschsectio als Ausdruck mangelnder Kompetenz

Ein Bericht von Dr. med. Michael Krause, 
Oberarzt an der Frauenklinik II (Schwerpunkt Geburtshilfe) des Klinikum Nürnberg Süd 

Der Begriff der "Wunschsectio" macht in der Geburtshilfe die Runde. Doch woher kommt eigentlich der Wunsch nach einer Sectio? Ist er wirklich Ausdruck der Selbstbestimmung schwangerer Frauen? Oder entspringt er der Angst der Geburtshelfer vor der Unberechenbarkeit einer natürlichen Geburt? Wer wünscht sich hier was? 

In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die deutschsprachige Geburtshilfe stark gewandelt. Stand bis Ende der 70er Jahre der präventive Charakter im Vordergrund, so veränderte er sich zunehmend in einen defensiven Charakter. Diese Entwicklung ist unter anderem gekennzeichnet durch die Vervielfachung der Sectiorate. 

Das Ziel, die Senkung der peri- beziehungsweise neonatologischen Morbidität bei reifen Neugeborenen, ist jedoch nicht erreicht worden. So ist zum Beispiel die Rate an Zerebralparesen in den vergangenen 50 Jahren mit zwei bis vier pro Tausend Lebendgeborene nahezu konstant geblieben.[7] 

Eine niedrige Sectiorate galt bis vor wenigen Jahren als wichtiger geburtshilflicher Qualitätsparameter. Dies wird von einigen Vertretern unseres Fachgebietes zunehmend in Frage gestellt. Sie berufen sich dabei auf die gesellschaftlichen Veränderungen, die mit einem Mehr an Selbstbestimmung der schwangeren Frauen hinsichtlich ihrer Geburt einhergehen, einschließlich der "Caesarean section on demand", im Deutschen umgangssprachlich auch als "Wunschsectio" bekannt. 

Ich finde diesen Ausdruck nicht sehr zutreffend. Ich glaube nicht daran, dass sich viele Frauen den Kaiserschnitt "wünschen". Vielmehr habe ich den Eindruck, dass es die Ärzte sind, die aus verschiedenen Gründen - auf die ich an anderer Stelle ausführlich einging[8] - diesen ihren Wunsch in das Bewusstsein der Frauen hineinbringen. Deshalb sollten wir nicht von "Wunschsectio" sprechen, sondern eher von "Sectio ohne medizinische Indikation". Der Interessenkonflikt wird dadurch schärfer herausgestellt. 


Unübersichtliche Datenlage 

Die Vertreter unseres Fachgebietes, die eine niedrige Sectiorate nicht mehr als Qualitätsparameter empfinden, verweisen auf eine nie zuvor gekannte Minimierung der Sectio-Morbidität und -Mortalität.[1,3] Dennoch sind diese beiden Parameter bei der vaginalen Geburt auch weiterhin deutlich niedriger als bei der Sectio caesarea.[9] 

Grob vernachlässigt werden bei ihrer Theorie die iatrogen hervorgerufenen Risiken für die folgende(n) Schwangerschaft(en) und Geburt(en) - Zustand nach Sectio caesarea. Es wird verkannt, dass ein nicht geringer Anteil der mütterlichen Todesfälle in Deutschland auf das Konto der Re-Sectio wegen Placenta praevia geht. Die Frauen verstarben post operationem am unerkannten beziehungsweise zu spät erkannten Volumenmangelschock. Aus diesem Grund halten wir es für eine weitsichtige geburtshilfliche Entscheidung, die erste Sectio caesarea nach Möglichkeit zu vermeiden. Oder anders ausgedrückt: die Indikation zur Schnittentbindung nur auf der Grundlage einer "harten" medizinischen Indikation zu stellen. 

Nicht zuletzt werden die möglichen Einflüsse der Schwangerschaft und Geburt ins Feld geführt, die Veränderungen des weiblichen Beckenbodens hervorrufen können und nachhaltige Auswirkungen auf die Sexualität und die Kontinenz des Urogenitalorgans haben sollen.[2] Ohne Zweifel kann eine Schwangerschaft beziehungsweise Spontangeburt zu diesen Erscheinungen beitragen. Sie ist jedoch nur ein Einflussfaktor neben vielen anderen. Die gleichen Symptome können zum Beispiel bei Nulliparae beobachtet werden, ebenso bei Frauen, die ausschließlich durch Sectio caesarea entbunden wurden.[6] Ob eine Sectiogeburt wirklich vor einer generalisierten Beckenbodeninsuffizienz schützt, kann derzeit auf Grund der unübersichtlichen und uneindeutigen Datenlage nicht schlüssig beantwortet werden.


Wie viel Sectio muss sein? 

Bleibt die Frage nach der optimalen Sectiofrequenz. Gibt es überhaupt eine? Wie viele Schnittentbindungen sind notwendig, um das Leben und die Gesundheit von Mutter und Kind zu schützen und nicht zu gefährden? Müssen alle Frauen mit Schwangerschafts- und/oder Geburtsrisiken per sectionem entbunden werden? Ist zum Beispiel die Schnittentbindung bei extrem frühen Frühgeburten wirklich weniger traumatisch für das Neugeborene als eine Spontangeburt und hat sie überhaupt einen Einfluss auf das Überleben dieser Kinder? 

Zu all diesen Fragestellungen existieren keine oder nur wenige evidenzbasierte Daten. Auch Metaanalysen oder internationale multizentrisch angelegte Studien helfen uns bei der Beantwortung der Fragen nicht viel weiter. Häufig kritisiert wird zum Beispiel die Tatsache, dass verschiedenartige Gesundheitssysteme oder Klinikstrukturen miteinander verglichen wurden, die per se nicht vergleichbar sind. 

Verweisen möchte ich an dieser Stelle auf die im Herbst 2000 im "The Lancet" erschienenen Studie über den Entbindungsmodus von Steißlagenkindern am Termin[10] (siehe HF 4/01, Seite 253 ff.). Diese Studie hat aus unserer Sicht einige Mängel. Da wir bei der Beckenendlagenentbindung andere Erfahrungen sammelten und unsere Ergebnisse zum Teil eine entgegengesetzte Schlussfolgerung zulassen[14], scheint die kanadische Studie eben nicht verallgemeinerungswürdig zu sein.[11,12] 

Wir geben der natürlichen Geburt nach wie vor den Vorrang. Dazu sind eine solide Ausbildung in allen geburtshilflichen Techniken einschließlich eines ständigen Trainings eine conditio sine qua non. Darauf legen wir großen Wert. Aus unserer Sicht ist die zunehmende Operationsfreudigkeit der Geburtshelfer unter anderem Ergebnis einer mangelnden geburtshilflichen Ausbildung und struktureller Schwächen. 

Die Dezentralisierung und fehlende Strukturierung der deutschen Geburtshilfe führt unweigerlich zu einem defensiven Charakter. Als negatives Beispiel sei an dieser Stelle das Bundesland Bayern genannt. Politisch wird hier an einer dezentralisierten, wählerfreundlich-wohnortnahen Geburtshilfe festgehalten, obwohl aus medizinischen, ökonomischen und sachlich-fachlichen Gründen die Ineffektivität des Systems allen bekannt ist. Eine regionalisierte Betreuung und Entbindung von Frauen mit befundeten Schwangerschaftsrisiken scheint nicht gewollt, obwohl seitens der Fachgesellschaften und des Gesetzgebers eindeutige Empfehlungen seit Jahren publiziert werden und deren Umsetzung gefordert wird.[4] 

Dieser negative Trend wird durch mangelnde Qualitätsstandards des medizinischen Gutachterwesens unterstützt. Es ist nicht unüblich, dass fachfremde Kollegen geburtshilfliche Fragestellungen behandeln und Sachverständigengutachten erstellen. Auch innerhalb des Fachgebiets Frauenheilkunde, das sich mittlerweile in drei fachspezifische Zweige weiterentwickelt (Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin, Gynäkologie und Onkologie sowie Sterilitäts- und Reproduktionsmedizin), sollte eine stärkere Zuordnung der Gutachter nach ihren tätigkeitsbezogenen Schwerpunkten erfolgen. Solange der Leitsatz "Rechtzeitige Schnittentbindung gleich gesundes Kind, vaginale Geburt gleich krankes Kind" fortbesteht, wird sich wohl kaum etwas an der Einstellung zur natürlichen Geburtshilfe ändern. 


Falsch verstandene Patientennähe 

Ob der Trend zur abdominal-operativen Entbindung als echte Alternative zur natürlichen Geburt erklärtes Ziel der Selbstbestimmung der schwangeren Frau sein wird, zweifle ich an. Die bisherige Debatte erinnert mich eher an eine rein patriarchalisch-akademische berufliche Diskussion, die leider viel zu häufig in der Öffentlichkeit diskutiert wird. Bei allen Diskussionsrunden, bei denen ich zugegen war und bei denen über diese Problematik diskutiert wurde, vermisste ich Frauen auf dem Podium! Dass Frauen zu dieser Thematik möglicherweise eine andere Auffassung besitzen, zeigte eine vor kurzem publizierte Umfrage unter Hebammen.[5] 

Hohe Sectioraten sind nach meiner Auffassung weniger ein Zeichen dafür, dass Frauen ihre Rechte wahrnehmen, als vielmehr ein Zeichen mangelnder geburtshilflicher Kompetenz und/oder fehlender Strukturen zur Entbindung von Risikoschwangeren. Die Regionalisierung der Risikogeburtshilfe in Perinatalzentren oder in großen geburtshilflichen Einrichtungen mit gut ausgebildeten Geburtshelfern (zum Beispiel Fakultative Weiterbildung für "Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin") mit einer 24-stündigen Facharztpräsenz, kann zu einer deutlichen Senkung der Sectiorate bei minimalen Komplikationsraten anlässlich einer natürlichen Geburt führen. Die "Wunschsectio", oder besser: die "Sectio ohne medizinische Indikation" ist aus meiner Sicht eine falsch verstandene Interpretation des Selbstbestimmungsrechts der Schwangeren. 

"Die klare wissenschaftlich untermauerte Indikation zur Sectio darf nicht auf dem Altar einer falsch verstandenen Patientennähe geopfert werden. ... Mit dem Hinweis auf das Selbstbestimmungsrecht der Frau wird die Medizin zum Handlanger von Interessengruppen. Dabei wird die Plattform verlassen, auf der wissenschaftlich begründetes Handeln bisher stattfand."[6] Die Sectiorate scheint damit zu einem Parameter der gesellschaftlichen Angst zu werden. Für mich bleibt sie aber noch immer ein wichtiger Qualitätsparameter der geburtshilflichen Kunst, vielleicht heute mehr denn je. Für mich gilt noch immer der von Ernst Bumm geprägte Satz: "Indikation ist Wissenschaft, Chirurgie ist Handwerk."


Literatur 

1. Husslein P, Langner M: Elektive Sectio versus vaginale Geburt - ein Paradigmenwechsel in der Geburtshilfe? Gynäkologe 2000; 33: 849-56 

2. Anthuber C et al.: Vaginale Geburt. Morphologische und funktionelle Veränderungen am Beckenboden, Einfluss auf den Blasenverschluss und die Analsphinkterfunktion. Gynäkologe 2000; 33: 857-63 

3. Ludwig H, Loeffler FE: Caesarean section on demand - an ethical dilemma. Arch Gynecol Obstet 2001; 264: 169-70 

4. Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zur Struktur von Perinatalzentren. PerinatalMedizin 

5. Groß M et al.: Welchen Geburtsmodus wählen Hebammen? Ergebnisse einer Umfrage. Hebamme 2000; 13: 189 

6. Künzel W: Sectio auf Wunsch? gynäkol. prax. 1999; 23: 229-30 

7. Schneider H, Beller FK: Die Bedeutung des Hypoxierisikos bei der Geburt - eine Neubeurteilung. Seminar des Frauenarztes 1997; 38: 324-30 

8. Krause M: Die Sectio caesarea - Indikationen, Morbidität und Mortalität. Hebamme 2000; 13: 76-81 

9. Anthuber C, Dannecker C, Hepp H: Vaginale Geburt. Morphologische und funktionelle Veränderungen am Beckenboden, Einfluss auf den Blasenverschluss und Analsphincterfunktion. Gynäkologe 2000; 33: 857-63 

10. Kitschke HJ et al.: Die Sectio caesarea in Hessen. Was ist die optimale Sectiofrequenz? Gynäkologe 2001; 34: 99-101 

11. Hannah ME et al.: "Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000; 356: 1375-83 

12. Krause M: Kommentar zur neuen BEL-Studie: geplante Sectio oder vaginale Entbindung. Hebamme 2001; 14: 11-3 

13. Krause M, Feige A: Entbindungsmodus bei Beckenendlage - Welchen Wert besitzen Ergebnisse prospektiv-randomisierter Multicenterstudien hinsichtlich der "evidence based medicine"? Frauenarzt 2001; 42: 746-49 

14. Krause M: Nürnberger BEL-Studie: Ist der Kaiserschnitt der bessere Geburtsmodus für das Kind? Hebamme 2001; 14: 137-43

Quelle: 
Hebammen Forum 
www.hebammen-forum.de 
Februar 2002

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